La un pacient de 63 de ani, operat deja de 4 ori, cu stenoză lombară recidivată, eu nu aș continua repetat cu dexametazonă sistemică fără să clarific mecanismul recidivei. În această situație, tratamentul depinde mai mult de anatomia postoperatorie decât de simplul diagnostic de „stenoză”.Se recomanda RMN lombar cu contrast (dacă nu are deja unul recent), tocmai pentru a diferenția restenoză osoasă/ligamentară de fibroză epidurală, recidivă de hernie sau altă compresie. Dacă are material de osteosinteză, aș adăuga CT lombar, iar dacă există suspiciune de instabilitate, radiografii dinamice flexie–extensie. După patru intervenții trebuie căutate în mod special pseudoartroza, instabilitatea și boala de segment adiacent.
Ca tratament conservator, dacă nu există deficit motor progresiv sau sindrom de coadă de cal, poți folosi analgezic/antiinflamator dacă nu are contraindicații, eventual tratament pentru componenta neuropată dacă predomină radiculalgia, plus kinetoterapie adaptată. Exercițiul și abordarea multimodală au dovezi mai bune decât repausul prelungit în claudicația neurogenă.
Dexametazona sistemică poate reduce temporar inflamația radiculară, dar nu rezolvă compresia mecanică și nu aș face cure repetate ca strategie de fond. O alternativă la corticoterapia sistemică este o infiltrație epidurală/transforaminală ghidată fluoroscopic, mai ales dacă are o radiculalgie bine localizată. Trebuie însă setate așteptările: beneficiul corticosteroidului epidural în stenoza lombară este în general modest și de scurtă durată; într-un RCT important, adăugarea glucocorticoidului la lidocaină a oferit beneficiu minim sau absent față de lidocaină singură.
Problema importantă la bolnavuleste însă dacă mai există o soluție chirurgicală rezonabilă. Dacă are restenoză severă concordantă clinic, claudicație neurogenă severă, deficit motor sau dureri incapacitante rezistente la tratament, merită evaluat într-un centru de chirurgie spinală cu experiență în revision surgery. O a cincea intervenție nu este exclusă. Serii de pacienți cu stenoză recurentă, pseudoartroză sau adjacent-segment disease arată că reintervenția poate ameliora durerea și dizabilitatea, deși rezultatele și riscul sunt mai puțin favorabile decât la operația primară.
Un punct esențial este dacă există instabilitate. Pentru stenoză izolată fără instabilitate/deformare, adăugarea fuziunii nu este în general justificată; decomprimarea este suficientă. În schimb, în stenoza recurentă asociată cu spondilolistezis, instabilitate, pseudoartroză sau deformare, extensia/refacerea fuziunii poate fi indicată.
Practic, pentru pacientul acesta trebuie facut astfel:
RMN + CT → identific mecanismul →
- stenoză moderată fără deficit → tratament conservator ± infiltrație;
- stenoză focală cu radiculalgie → transforaminală selectivă poate fi utilă;
- stenoză severă + deficit/claudicație marcată → consult neurochirurgie/spine;
- stenoză + instabilitate/pseudoartroză/ASD → discuție despre decomprimare + revizia/extensia fuziunii;
- fibroză epidurală fără compresie mecanică importantă → o nouă operație este mult mai puțin atractivă și managementul durerii devine central.
Pentru un caz atât de complex — 63 ani, patru intervenții lombare și stenoză recidivată — trebuie trimis într-un centru care face chirurgie spinală de revizie, nu doar chirurgie obișnuită de hernie de disc.
În București, opțiunile pe care le-aș lua în calcul sunt BRAIN Institute / Spitalul Monza, unde există neurochirurgie spinală și chirurgie complexă a coloanei, inclusiv tehnici moderne de stabilizare. Monza își prezintă explicit activitatea de neurochirurgie spinală. (Spitalul Monza) O altă variantă importantă în sistemul public este Spitalul Clinic de Urgență Bagdasar-Arseni, mai ales dacă pacientul dorește evaluare prin CNAS.
Aș mai lua în calcul Spine Institute – Dr. Sorin Crăciunaș pentru o opinie dedicată de chirurgie spinală și Spitalul Clinic SANADOR. Ponderas are de asemenea activitate de chirurgie spinală, inclusiv laminectomie și proceduri minim invazive.
Dacă pacientul poate merge în Cluj, Clinica de Neurochirurgie Cluj din cadrul Spitalului Clinic Județean este o alternativă universitară bună pentru o a doua opinie într-un caz de coloană reoperată.
Pentru faptul că este deja la a patra operație, aș cere opinie de la două echipe diferite înainte de o a cincea intervenție. Ideal să se prezinte cu CD-urile tuturor RMN/CT-urilor, rapoartele operatorii anterioare și un RMN lombar actual cu contrast + CT pentru evaluarea fuziunii și șuruburilor.
Pentru trat stenozei recidivate trebuie operatie sub microscop?
Nu neapărat. Faptul că stenoza este recidivată nu înseamnă automat că trebuie operată „sub microscop”. Microscopul este o modalitate de vizualizare; decizia importantă este ce trebuie făcut anatomic: simplă redecompresie, decompresie + fuziune/revizie de instrumentație sau, în anumite cazuri, abord endoscopic.
La un pacient operat de patru ori, microchirurgia poate fi foarte utilă, pentru că permite disecție mai precisă într-un câmp cu fibroză și anatomie modificată. Dar și chirurgia endoscopică poate avea rezultate comparabile cu decompresia microscopică în stenoza lombară, în cazuri bine selectate. Meta-analizele nu arată o superioritate clară și universală a microscopului față de endoscopie.
Mai important: dacă pacientul are instabilitate, spondilolistezis, pseudoartroză sau stenoză apărută lângă o fuziune anterioară, o simplă „curățare sub microscop” poate fi insuficientă. Poate necesita decomprimare plus revizia/extinderea stabilizării. Decompresia microendoscopică singură este considerată potrivită în multe stenoze, dar nu atunci când există instabilitate severă care necesită fuziune.
În cazul lui, după 4 operații, eu aș vrea înainte de decizia operatorie:
RMN lombar cu gadoliniu + CT lombar, iar dacă există suspiciune de mobilitate patologică, Rx dinamic flexie/extensie.
Dacă îmi dai concluzia exactă a RMN-ului și ce operații a avut anterior (laminectomie? șuruburi? fuziune și la ce nivele?), îți pot spune dacă pare mai potrivită redecompresia microscopică, endoscopică sau revizia cu fuziune.
CE TREBUIE FACUT PENTRU PREVENIREA RECIDIVEI STENOZEI DE CANAL DUPA OPERATIE?
După operația pentru stenoză lombară, nu există o metodă care să garanteze că stenoza nu va recidiva, pentru că o parte din problemă ține de degenerarea progresivă a coloanei. Totuși, riscul poate fi redus.
Cele mai importante măsuri sunt:
- decompresie chirurgicală suficientă, dar fără rezecție excesivă a fațetelor, pentru a nu crea instabilitate;
- dacă există deja instabilitate, spondilolistezis sau deformare, aceasta trebuie recunoscută și uneori tratată prin stabilizare/fuziune;
- kinetoterapie după vindecarea postoperatorie, cu întărirea musculaturii abdominale, paravertebrale și fesierilor;
- menținerea unei greutăți corporale normale;
- evitarea fumatului, mai ales dacă s-a făcut fuziune, deoarece favorizează pseudoartroza și degenerarea;
- evitarea ridicărilor repetate de greutăți, mai ales în flexie și rotație;
- controlul diabetului, osteoporozei și al altor factori care afectează structurile coloanei;
- revenire progresivă la mers și activitate, nu repaus prelungit;
- evaluare dacă reapare claudicația neurogenă sau radiculalgia, înainte să apară deficit neurologic important.
La pacientul tău, după 4 intervenții, mă preocupă mai ales boala de segment adiacent și instabilitatea, nu numai „refacerea” stenozei la același nivel. Dacă se face încă o decompresie fără să fie recunoscută o instabilitate asociată, riscul unei noi probleme poate fi mare.
De aceea, înaintea unei eventuale a cincea intervenții aș considera foarte utile RMN cu contrast + CT pentru fuziune/instrumentație + radiografii dinamice flexie-extensie. Chirurgul trebuie să decidă dacă este suficientă o redecompresie sau dacă există indicație de stabilizare.
După intervenție, un program serios de recuperare timp de câteva luni este probabil cea mai importantă măsură modificabilă de către pacient. Nu există medicament, infiltrație sau supliment demonstrat că „împiedică” formarea din nou a stenozei.
DAR TRATAMENT CU DEXAMETAZONA AJUTA SCADEREA RISCULUI DE RECIDIVA?
Nu. Dexametazona nu scade riscul de recidivă a stenozei lombare după operație.
Poate reduce temporar edemul și inflamația radiculară și uneori durerea în pusee acute, dar nu previne mecanismele care duc la restenoză: hipertrofia ligamentului galben, artroza fațetară, progresia degenerativă, instabilitatea, boala de segment adiacent sau fibroza postoperatorie.
În plus, corticoterapia sistemică repetată nu este o strategie bună preventivă, deoarece are riscuri cumulative: hiperglicemie, osteoporoză, infecții, miopatie, HTA și altele.
Deci, la pacientul tău, dexametazona poate fi folosită simptomatic, pe termen scurt, dacă are o componentă inflamatorie/radiculară importantă, dar nu ca profilaxie a recidivei. Prevenția reală ține mai ales de tehnica operatorie corectă, identificarea instabilității, recuperare și controlul factorilor de risc.