La o pacientă de 75 de ani cu cancer uterin, tratat cu chimioterapie și radioterapie pelvină, care acum „nu mai merge bine și nu are echilibru”, diagnosticul diferențial trebuie să fie larg, pentru că pot fi implicate mai multe mecanisme: oncologice, neurologice, ortopedice, metabolice.
🔹 Diagnostice diferențiale posibile
1. Cauze neurologice centrale (SNC)
- Metastaze cerebrale (în cerebel → ataxie, dezechilibru; în lobul frontal → tulburări motorii)
- Leucoencefalopatie postiradiere / postchimioterapie („chemo brain”)
- Accident vascular cerebral ischemic/hemoragic (risc crescut la pacient oncologic, mai ales dacă are și comorbidități vasculare)
- Metastaze medulare (compresiune medulară → tulburări de mers, echilibru, pareze, tulburări sfincteriene)
2. Cauze neurologice periferice
- Neuropatie periferică indusă de chimioterapie (vincristină, taxani, platine) → polineuropatie senzitivă sau senzitiv-motorie
- Radiculopatie lombosacrată postiradiere → plexopatie lombo-sacrată
- Mielopatie post-radioterapie (mai rară, dar posibilă, cu deficit motor progresiv)
3. Cauze ortopedice / musculoscheletale
- Osteoporoză / fracturi vertebrale postmenopauză + fragilizare osoasă prin tratamente oncologice
- Metastaze osoase pelvine sau vertebrale → durere + instabilitate de mers
4. Cauze metabolice / generale
- Anemie severă postchimioterapie → fatigabilitate, amețeală
- Tulburări electrolitice (hiponatremie, hipomagneziemie, hipocalcemie)
- Efecte adverse medicamentoase (opioide, benzodiazepine → amețeală, instabilitate)
🔹 Pași practici în evaluare
- Examen neurologic complet → diferențiere central vs periferic
- IRM cerebral + coloană lombosacrată → excludere metastaze cerebrale / medulare
- EMG → dacă suspectăm polineuropatie chimiotoxică sau plexopatie post-radioterapie
- Analize: hemoleucogramă, ioni (Na, K, Mg, Ca), funcție hepatică și renală
- Examen oncologic → reevaluare status tumoral și eventual metastaze osoase
👉 În rezumat, la o pacientă oncologică cu dezechilibru și tulburări de mers trebuie să ne gândim în special la:
- metastaze cerebeloase / cerebrale,
- neuropatie de polichimioterapie,
- mielopatie / plexopatie post-iradiere,
- metastaze medulare sau osoase,
- AVC intercurent.
Daca se dovedeste a fi polineuropatie indusa de chimoterapie care ar fi tratamentul?
Dacă la această pacientă se confirmă polineuropatie periferică indusă de chimioterapie (CIPN – chemotherapy-induced peripheral neuropathy), tratamentul este în principal simptomatic și de suport, pentru că, din păcate, nu există încă un tratament curativ care să refacă nervii afectați.
🔹 Principii de tratament
1. Măsuri generale
- Discuție cu oncologul → ajustarea / schimbarea chimioterapiei dacă este încă în curs.
- Corectarea deficiențelor: vitamina B12, acid folic, vitamina D.
- Fizioterapie și kinetoterapie pentru menținerea mersului, a forței și echilibrului.
2. Tratament medicamentos simptomatic (pentru durere neuropată)
- Antidepresive inhibitoare recaptare serotonină–noradrenalină (SNRI):
- Duloxetină (prima opțiune recomandată în ghiduri) 30–60 mg/zi.
- Anticonvulsivante pentru durere neuropată:
- Gabapentin sau Pregabalin.
- Tramadol (sau alte opioide slabe) → doar dacă durerea este severă și refractară.
- AINS și paracetamol → de obicei ineficiente pe durerea neuropată, dar utile dacă există și dureri musculoscheletale.
3. Terapie adjuvantă
- Vitamine din complexul B (B1, B6, B12) – adesea folosite, chiar dacă dovezile sunt limitate.
- Acid alfa-lipoic (folosit și în neuropatia diabetică, cu unele studii și în CIPN).
- Topice locale: creme cu capsaicină sau lidocaină pentru zone dureroase bine delimitate.
4. Reabilitare
- Kinetoterapie și fizioterapie (exerciții de echilibru, mers asistat, întărirea musculaturii).
- Dispozitive de mers (baston, cadru) pentru prevenirea căderilor.
- Educație pentru protecția picioarelor (scăderea sensibilității → risc de traumatisme, arsuri).
🔹 În concluzie
- Tratamentul de bază pentru durerea neuropată CIPN este duloxetina.
- Alternativ sau complementar: gabapentin, pregabalin.
- Se asociază măsuri de reabilitare și suport vitaminic.
- Monitorizare atentă, pentru că la vârstnici riscul de cădere este mare.
Iată un tabel comparativ cu liniile de tratament pentru polineuropatia de chimioterapie (CIPN):
🩺 Tratamentul polineuropatiei de chimioterapie
| Linie de tratament | Medicamente / Intervenții | Observații |
|---|---|---|
| Prima linie | Duloxetină 30–60 mg/zi | Cea mai bună evidență clinică (ghiduri ASCO, ESMO). Ameliorează durerea neuropată. Atenție la efecte secundare: greață, somnolență, HTA. |
| A doua linie | – Gabapentin (300–2400 mg/zi) – Pregabalin (75–300 mg/zi) | Folosite dacă duloxetina nu este tolerată sau este ineficientă. Pot da somnolență, amețeli, edeme. |
| A treia linie | – Tramadol (± paracetamol) – Opioide slabe | Rezervate cazurilor severe, refractare. La vârstnici → risc de confuzie, constipație, dependență. |
| Adjuvante | – Vitamine B1, B6, B12 – Acid alfa-lipoic – Creme cu capsaicină 8%, plasturi cu lidocaină | Dovezi moderate. Pot fi folosite ca suport. |
| Non-farmacologic | – Kinetoterapie și exerciții de echilibru – Fizioterapie – Dispozitive de mers (baston, cadru) – Educație pentru protecția picioarelor | Scad riscul de cădere și cresc independența pacientului. |
👉 Esențial:
- Duloxetina este prima alegere.
- Dacă nu merge → gabapentin/pregabalin.
- Opioidele se evită pe cât posibil.
- Suplimente + reabilitare sunt întotdeauna utile ca suport.