Într-un macroadenom hipofizar de 20 mm cu hiperprolactinemie, conduita depinde de tipul leziunii și de manifestările clinice:
🔹 Dacă este vorba de un prolactinom (adenom secretant de prolactină):
- Terapia de primă intenție NU este neurochirurgia, ci agonist dopaminergic (Bromocriptină sau mai frecvent Cabergolină, care are eficacitate și toleranță mai bună).
- Majoritatea pacienților răspund cu scăderea nivelului prolactinei și reducerea dimensiunilor tumorii, uneori semnificativă chiar și la macroadenome.
- Chirurgia este rezervată cazurilor rezistente la tratament medicamentos, celor cu intoleranță severă la agoniști dopaminergici sau cu complicații acute (de ex. apoplexie hipofizară).
🔹 Dacă este un macroadenom non-funcțional (care comprimă tija hipofizară și determină hiperprolactinemie prin efect de „stalk”):
- În acest caz, agonistul dopaminergic nu va fi eficient, pentru că sursa nu este secreția excesivă de prolactină, ci blocajul inhibiției dopaminergice.
- Conduita optimă este neurochirurgicală, mai ales dacă există compresie pe chiasma optică sau alte efecte de masă.
👉 Așadar, răspunsul depinde de etiologie:
- Prolactinom → bromocriptină / cabergolină ca primă linie.
- Macroadenom non-funcțional cu hiperprolactinemie de „stalk” → chirurgie.
Algoritm practic de conduită în macroadenom hipofizar (≥10 mm) cu hiperprolactinemie:
Pasul 1. Confirmare diagnostic
- RMN hipofizar cu substanță de contrast → măsori dimensiunea și extensia (supraselar, invazie sinus cavernos etc.).
- Dozare hormonală completă (PRL, ACTH, GH, FSH/LH, TSH, cortizol, IGF-1).
- Examen oftalmologic cu câmp vizual (pentru compresie chiasmatică).
🔹 Pasul 2. Interpretez prolactina
- PRL foarte crescută (>200 ng/ml, adică >4000–5000 mUI/L) → aproape sigur prolactinom.
- PRL moderat crescută (20–200 ng/ml) → poate fi:
- micro/macroprolactinom, sau
- efect de „stalk” (adenom non-funcțional ce comprimă tija).
- Atenție la hook effect (adenom mare + PRL fals normală → necesită diluarea probei).
🔹 Pasul 3. Conduită
1️⃣ Dacă e prolactinom (PRL foarte crescută, corelat cu dimensiunea):
- Terapia de primă linie = agonist dopaminergic:
- Cabergolină (mai eficientă și mai bine tolerată decât bromocriptina).
- Bromocriptină se folosește dacă pacientul nu tolerează cabergolina (ex. sarcină).
- Se monitorizează PRL și RMN la 3–6 luni.
- Majoritatea tumorilor scad vizibil în volum → uneori spectaculos.
- Chirurgia doar dacă:
- rezistență la tratament,
- intoleranță severă,
- apoplexie hipofizară,
- compresie vizuală acută care nu permite așteptare.
2️⃣ Dacă e macroadenom non-funcțional cu efect de stalk:
- Hiperprolactinemia este secundară.
- Agoniștii dopaminergici NU rezolvă problema (prolactina scade puțin sau deloc, tumora nu regresează).
- Indicație: neurochirurgie dacă există:
- compresie chiasmatică,
- efect de masă semnificativ,
- insuficiență hipofizară progresivă.
- Dacă nu sunt simptome compresive, se poate monitoriza cu RMN periodic.
🔹 Pasul 4. Urmărire
- PRL și funcția hipofizară la 3–6 luni.
- RMN la 6–12 luni inițial, apoi mai rar.
- Câmp vizual periodic dacă există afectare vizuală.
✅ Concluzie simplificată:
- Prolactinom → cabergolină/bromocriptină (nu chirurgie de primă intenție).
- Macroadenom non-funcțional → chirurgie dacă e compresiv.
Tabel comparativ rapid prolactinom vs. macroadenom non-funcțional
| Caracteristică | Prolactinom | Macroadenom non-funcțional cu efect de stalk |
|---|---|---|
| Nivel prolactină | Foarte crescut (>200 ng/ml, adesea >1000 ng/ml ≈ >20.000 mUI/L) | Moderat crescut (25–150 ng/ml, rareori >200 ng/ml) |
| Raport dimensiune/PRL | Tumoră mare + PRL foarte mare = corelat | Tumoră mare + PRL modest crescută = disproporționat |
| Răspuns la agoniști dopaminergici | ↓ PRL semnificativ, ↓ volum tumoral (adesea rapid) | ↓ PRL absent/minim, volum tumoral neschimbat |
| Tratament de primă intenție | Agonist dopaminergic (cabergolină preferat, alternativ bromocriptină) | Neurochirurgie dacă există compresie; altfel monitorizare |
| Evoluție naturală | Poate regresa complet sub tratament | Continuă să crească (efect de masă, hipopituitarism) |
| Indicație chirurgicală | Doar dacă rezistență/intoleranță la tratament sau complicații acute | Dacă determină compresie chiasmatică, cefalee severă sau deficite hormonale progresive |
👉 Rezumat rapid:
- PRL foarte mare + răspuns la tratament = prolactinom → medicație.
- PRL mică–moderată + lipsă de răspuns = efect de stalk → chirurgie.