La o pacientă de 67 de ani care încă acuză bufeuri (valuri de căldură), conduita depinde de:

1. Istoricul medical și riscurile individuale
   • dacă pacienta are sau nu contraindicații pentru terapie hormonală (cancer mamar/uterin, tromboze, boli hepatice severe etc.);
   • severitatea simptomelor și impactul asupra calității vieții.
2. Opțiuni terapeutice

🔹 Terapia hormonală de substituție (THS)

• În general, ghidurile recomandă inițierea THS în perimenopauză sau în primii 10 ani după menopauză, înainte de 60 de ani.
• La 67 de ani, începerea unei terapii hormonale sistemice NU este recomandată de rutină, riscurile (cardiovasculare, tromboembolice, oncologice) depășind beneficiile.
• Dacă pacienta este deja pe THS și o tolerează bine, medicul poate lua în considerare continuarea în doze minime, cu reevaluare periodică.

🔹 Alternativa non-hormonală (prima alegere la această vârstă):

• ISRS/IRSN (paroxetină, venlafaxină, desvenlafaxină) – eficace pe bufeuri;
• Gabapentin sau pregabalin;
• Clonidină (mai rar folosită, efecte secundare);
• Fitoterapie (izoflavone de soia, extracte de trifoi roșu, cimicifuga) – eficacitate variabilă, dar unele paciente beneficiază.

🔹 Măsuri generale de stil de viață

• evitarea factorilor declanșatori (alcool, cafea, mese picante, camere supraîncălzite);
• exercițiu fizic regulat;
• menținerea unei greutăți normale;
• tehnici de relaxare, yoga, mindfulness.

👉 Conduită practică pentru medic:

1. Evaluarea completă a pacientei (istoric, comorbidități, tratamente, riscuri CV și oncologice).
2. Explicarea riscurilor THS și faptul că inițierea după 65 ani nu este recomandată.
3. Oferirea opțiunilor non-hormonale (antidepresive în doze mici, gabapentin, clonidină).
4. Recomandări de stil de viață și eventual suplimente pe bază de plante (cu mențiunea eficacității limitate).
5. Monitorizare periodică și ajustarea schemei în funcție de răspuns.

Algoritm simplu, schematic, de conduită pentru o pacientă de 67 de ani cu bufeuri persistente:

🔹 Algoritm decizional – bufeuri la femeie >65 ani

1. Evaluare inițială

• Istoric medical complet, comorbidități (HTA, cardiopatie, diabet, cancer mamar/uterin, tromboze, boli hepatice).
• Medicație curentă.
• Severitatea bufeurilor (scală de frecvență și impact asupra somnului/vieții).

⬇️

2. THS – este pacientă pe tratament hormonal deja?

• DA → reevaluare risc/beneficiu. Dacă bine tolerat și fără contraindicații majore, se poate continua doza minimă eficace cu monitorizare periodică (mamografie, TA, bilanț metabolic).
• NU → NU se inițiază THS sistemic după 65 ani (riscuri > beneficii).

⬇️

3. Opțiuni non-hormonale (prima linie la această vârstă)

• ISRS/IRSN în doze mici: paroxetină, venlafaxină, desvenlafaxină.
• Gabapentin / pregabalin.
• Clonidină (dacă alte opțiuni contraindicate sau ineficiente).

⬇️

4. Fitoterapie și măsuri generale

• Izoflavone de soia, trifoi roșu, cimicifuga (eficacitate variabilă, dar sigure la majoritatea pacientelor).
• Evitare factori declanșatori (alcool, cafea, alimente picante, camere calde).
• Activitate fizică regulată.
• Tehnici de relaxare (respirație, yoga, mindfulness).

⬇️

5. Monitorizare și follow-up

• Reevaluare la 6–12 luni.
• Ajustare tratament după răspuns.
• Screening regulat pentru cancer mamar, col uterin (dacă nu e histerectomizată), cardiovascular.

👉 În concluzie: la această pacientă, conduita optimă este non-hormonală, cu tratament simptomatic (antidepresive/gabapentin) + măsuri generale, și doar eventual continuarea unui THS existent, dacă riscurile sunt acceptabile.

La un pacient diabetic, senzația de fierbințeală/arsură la nivelul spatelui poate avea mai multe cauze:

• Neuropatie diabetică (cea mai frecventă) – arsură, furnicături, senzație de cald/rece, mai ales la nivelul picioarelor, dar uneori poate apărea și pe trunchi.
• Radiculopatie lombară sau toracală – compresie pe rădăcini nervoase (hernie de disc, spondiloză).
• Infecții cutanate (herpes zoster incipient, infecții bacteriene) – în special dacă e localizat și asociat cu erupție.
• Probleme vasculare sau musculare – mai rar descrise ca „fierbințeală”, dar posibile.

Ce se poate face:

1. Evaluare medicală – ideal la medic diabetolog + neurolog.
   • Control glicemic bun (hiperglicemia accentuează neuropatia).
   • Examen neurologic (reflexe, sensibilitate).
   • RMN/CT dacă există suspiciune de compresie nervoasă.
2. Tratament simptomatic (dacă e neuropatie diabetică):
   • Medicamente pentru durere neuropată: gabapentin, pregabalin, duloxetină, amitriptilină (în funcție de toleranță și contraindicații).
   • Vitamine B (B1, B6, B12) adjuvant.
   • Îngrijirea spatelui: fizioterapie, exerciții pentru coloană dacă e componentă musculoscheletală.
3. Măsuri generale:
   • Control strict al glicemiei.
   • Evitarea factorilor care agravează neuropatia (alcool, fumat).
   • Monitorizarea altor complicații diabetice.

👉 Important: dacă senzația e nouă, intensă, se agravează rapid sau apare cu slăbiciune, amorțeli sau erupție cutanată, ar fi bine să mergeți repede la medic pentru evaluare.

În epilepsie, recomandările dietetice depind mult de tipul de epilepsie, vârsta pacientului și contextul medical. Nu există o „dietă unică” pentru toți pacienții, dar pot fi oferite câteva principii generale și, acolo unde e cazul, mențiuni despre regimuri speciale:

Recomandări generale de dietă pentru pacienții cu epilepsie

1. Alimentație echilibrată:

• O dietă variată, bogată în legume, fructe, proteine de calitate (pește, carne slabă, ouă, lactate) și cereale integrale.
• Evitarea meselor foarte copioase seara, care pot afecta calitatea somnului.

2. Hidratare corectă:

• Consumul de apă suficient (1,5–2 L/zi la adult).
• Evitarea deshidratării, care poate favoriza crizele.

3. Evitarea substanțelor stimulante sau excitante:

• Cofeină (cafea, energizante, ceai negru/verde în exces).
• Ciocolată în cantități mari.
• Băuturi tip cola.
• Alcoolul este interzis.

4. Atenție la aditivii alimentari:

• Evitarea excesului de glutamat monosodic (MSG, „potențiator de aromă” din unele alimente procesate).
• Evitarea coloranților și conservanților artificiali în cantități mari.

5. Menținerea greutății corporale optime:

• Unele medicamente antiepileptice pot favoriza creșterea sau scăderea în greutate → regimul trebuie adaptat individual.

6. Diete speciale (în cazuri selectate, sub supraveghere medicală strictă):

• Dieta ketogenică clasică (foarte bogată în grăsimi, foarte săracă în carbohidrați) – utilizată în forme de epilepsie refractară, mai ales la copii.
• Dieta Atkins modificată sau dieta low glycemic index – variante mai flexibile, folosite uneori la adulți.
  ⚠️ Aceste diete NU se recomandă fără monitorizare medicală și nutrițională, pentru că pot da dezechilibre metabolice.

👉 Pentru pacienții cu forme comune de epilepsie, fără rezistență la tratament, nu e nevoie de o dietă specială, ci doar de un regim echilibrat și de evitarea factorilor stimulatori.

Se interzic:

• Conducerea de autovehicule (până la îndeplinirea criteriilor legale și medicale pentru redobândirea permisului).
• Activitățile în locuri periculoase: lucrul la înălțime, în apropierea apelor adânci, a surselor de foc, a instalațiilor electrice neprotejate sau a utilajelor aflate în funcțiune.
• Înotul în piscină sau în ape deschise.
• Baia în cadă (se recomandă doar duș, pentru a evita riscul de accident).

Se recomandă evitarea:

• Consumului de alcool.
• Băuturilor și alimentelor cu efect stimulant: cafea, ciocolată, băuturi tip cola sau energizante.
• Medicamentelor și substanțelor cu efect excitant asupra sistemului nervos (ex.: glutamat monosodic, piracetam, aminofilină).

Expunerea la stimuli vizuali:

• Privitul la televizor trebuie făcut de la o distanță corespunzătoare (cel puțin de 3–4 ori diagonala ecranului), într-o încăpere cu lumină ambientală (se evită contrastul puternic întuneric/lumină).
• La utilizarea computerului se recomandă ecrane LCD/LED cu timp de răspuns <5 msec.
• Se evită expunerea la stimulare luminoasă intermitentă (SLI): lumina stroboscopică din discoteci, reflexiile puternice ale zăpezii, privitul în șiruri de stâlpi sau copaci de pe marginea drumului atunci când călătoriți cu trenul sau mașina.

Igiena somnului:

• Este obligatoriu un somn de minimum 8 ore pe noapte.
• Se recomandă respectarea unui program regulat de somn și evitarea privării de somn, care poate favoriza crizele.

La o pacientă de 75 de ani cu cancer uterin, tratat cu chimioterapie și radioterapie pelvină, care acum „nu mai merge bine și nu are echilibru”, diagnosticul diferențial trebuie să fie larg, pentru că pot fi implicate mai multe mecanisme: oncologice, neurologice, ortopedice, metabolice.

🔹 Diagnostice diferențiale posibile

1. Cauze neurologice centrale (SNC)

• Metastaze cerebrale (în cerebel → ataxie, dezechilibru; în lobul frontal → tulburări motorii)
• Leucoencefalopatie postiradiere / postchimioterapie („chemo brain”)
• Accident vascular cerebral ischemic/hemoragic (risc crescut la pacient oncologic, mai ales dacă are și comorbidități vasculare)
• Metastaze medulare (compresiune medulară → tulburări de mers, echilibru, pareze, tulburări sfincteriene)

2. Cauze neurologice periferice

• Neuropatie periferică indusă de chimioterapie (vincristină, taxani, platine) → polineuropatie senzitivă sau senzitiv-motorie
• Radiculopatie lombosacrată postiradiere → plexopatie lombo-sacrată
• Mielopatie post-radioterapie (mai rară, dar posibilă, cu deficit motor progresiv)

3. Cauze ortopedice / musculoscheletale

• Osteoporoză / fracturi vertebrale postmenopauză + fragilizare osoasă prin tratamente oncologice
• Metastaze osoase pelvine sau vertebrale → durere + instabilitate de mers

4. Cauze metabolice / generale

• Anemie severă postchimioterapie → fatigabilitate, amețeală
• Tulburări electrolitice (hiponatremie, hipomagneziemie, hipocalcemie)
• Efecte adverse medicamentoase (opioide, benzodiazepine → amețeală, instabilitate)

🔹 Pași practici în evaluare

1. Examen neurologic complet → diferențiere central vs periferic
2. IRM cerebral + coloană lombosacrată → excludere metastaze cerebrale / medulare
3. EMG → dacă suspectăm polineuropatie chimiotoxică sau plexopatie post-radioterapie
4. Analize: hemoleucogramă, ioni (Na, K, Mg, Ca), funcție hepatică și renală
5. Examen oncologic → reevaluare status tumoral și eventual metastaze osoase

👉 În rezumat, la o pacientă oncologică cu dezechilibru și tulburări de mers trebuie să ne gândim în special la:

• metastaze cerebeloase / cerebrale,
• neuropatie de polichimioterapie,
• mielopatie / plexopatie post-iradiere,
• metastaze medulare sau osoase,
• AVC intercurent.

Daca se dovedeste a fi polineuropatie indusa de chimoterapie care ar fi tratamentul?

Dacă la această pacientă se confirmă polineuropatie periferică indusă de chimioterapie (CIPN – chemotherapy-induced peripheral neuropathy), tratamentul este în principal simptomatic și de suport, pentru că, din păcate, nu există încă un tratament curativ care să refacă nervii afectați.

🔹 Principii de tratament

1. Măsuri generale

• Discuție cu oncologul → ajustarea / schimbarea chimioterapiei dacă este încă în curs.
• Corectarea deficiențelor: vitamina B12, acid folic, vitamina D.
• Fizioterapie și kinetoterapie pentru menținerea mersului, a forței și echilibrului.

2. Tratament medicamentos simptomatic (pentru durere neuropată)

• Antidepresive inhibitoare recaptare serotonină–noradrenalină (SNRI):
  • Duloxetină (prima opțiune recomandată în ghiduri) 30–60 mg/zi.
• Anticonvulsivante pentru durere neuropată:
  • Gabapentin sau Pregabalin.
• Tramadol (sau alte opioide slabe) → doar dacă durerea este severă și refractară.
• AINS și paracetamol → de obicei ineficiente pe durerea neuropată, dar utile dacă există și dureri musculoscheletale.

3. Terapie adjuvantă

• Vitamine din complexul B (B1, B6, B12) – adesea folosite, chiar dacă dovezile sunt limitate.
• Acid alfa-lipoic (folosit și în neuropatia diabetică, cu unele studii și în CIPN).
• Topice locale: creme cu capsaicină sau lidocaină pentru zone dureroase bine delimitate.

4. Reabilitare

• Kinetoterapie și fizioterapie (exerciții de echilibru, mers asistat, întărirea musculaturii).
• Dispozitive de mers (baston, cadru) pentru prevenirea căderilor.
• Educație pentru protecția picioarelor (scăderea sensibilității → risc de traumatisme, arsuri).

🔹 În concluzie

• Tratamentul de bază pentru durerea neuropată CIPN este duloxetina.
• Alternativ sau complementar: gabapentin, pregabalin.
• Se asociază măsuri de reabilitare și suport vitaminic.
• Monitorizare atentă, pentru că la vârstnici riscul de cădere este mare.

Iată un tabel comparativ cu liniile de tratament pentru polineuropatia de chimioterapie (CIPN):

🩺 Tratamentul polineuropatiei de chimioterapie

Linie de tratament	Medicamente / Intervenții	Observații
Prima linie	Duloxetină 30–60 mg/zi	Cea mai bună evidență clinică (ghiduri ASCO, ESMO). Ameliorează durerea neuropată. Atenție la efecte secundare: greață, somnolență, HTA.
A doua linie	– Gabapentin (300–2400 mg/zi) – Pregabalin (75–300 mg/zi)	Folosite dacă duloxetina nu este tolerată sau este ineficientă. Pot da somnolență, amețeli, edeme.
A treia linie	– Tramadol (± paracetamol) – Opioide slabe	Rezervate cazurilor severe, refractare. La vârstnici → risc de confuzie, constipație, dependență.
Adjuvante	– Vitamine B1, B6, B12 – Acid alfa-lipoic – Creme cu capsaicină 8%, plasturi cu lidocaină	Dovezi moderate. Pot fi folosite ca suport.
Non-farmacologic	– Kinetoterapie și exerciții de echilibru – Fizioterapie – Dispozitive de mers (baston, cadru) – Educație pentru protecția picioarelor	Scad riscul de cădere și cresc independența pacientului.

👉 Esențial:

• Duloxetina este prima alegere.
• Dacă nu merge → gabapentin/pregabalin.
• Opioidele se evită pe cât posibil.
• Suplimente + reabilitare sunt întotdeauna utile ca suport.

La un pacient cu gastric sleeve (chirurgie bariatrică), tratamentul pentru lombalgie trebuie ales cu atenție, pentru că există risc crescut de:

• ulcerații și gastrită (stomac mai mic, sensibilizat postoperator)
• malabsorbție a unor medicamente
• sângerări digestive

🔹 Medicamente de evitat sau folosit cu mare prudență

1. AINS (antiinflamatoare nesteroidiene):
   • ibuprofen, naproxen, diclofenac, ketoprofen, piroxicam
   • risc mare de ulcer, gastrită, hemoragii → mai ales fără protecție gastrică
   • chiar și aspirina în doze mici poate crește riscul de sângerare
2. Corticosteroizi orali (în cure lungi):
   • pot irita mucoasa gastrică, favorizează ulcerele
3. Opioide orale puternice:
   • risc de constipație severă și greață (pacientul bariatric are tranzit modificat)

🔹 Alternative mai sigure

• Paracetamol (acetaminofen) → prima linie pentru durere
• Relaxante musculare (cu prudență, pe termen scurt): tizanidină, ciclobenzaprină, metocarbamol
• Opioide slabe (tramadol) – doar la nevoie, doze mici, perioade scurte
• Adjuvante pentru durere neuropată dacă e cazul: gabapentin, pregabalin, duloxetină
• Infiltrații locale / terapii fizioterapeutice → foarte utile pentru a evita medicația sistemică

🔹 Recomandări practice

• Dacă totuși este absolut necesar AINS → numai doze minime, scurt timp, obligatoriu cu IPP (omeprazol, esomeprazol) și sub strictă supraveghere.
• Monitorizare atentă pentru simptome digestive (durere, arsură, melena).
• Se preferă tratament multimodal non-farmacologic (kinetoterapie, fizioterapie, masaj, infiltrații).

Iată un protocol simplificat pentru tratamentul lumbagiei la pacient cu gastric sleeve – gândit practic, pas cu pas:

🩺 Protocol tratament lombalgie – pacient cu gastric sleeve

🔹 Pasul 1: Măsuri non-farmacologice (de preferat inițial)

• Repaus relativ (nu la pat complet)
• Kinetoterapie adaptată
• Fizioterapie (TENS, ultrasunete, masaj blând)
• Aplicare locală de căldură sau gheață (în funcție de fază acută/subacută)

🔹 Pasul 2: Analgezice de primă intenție

✅ Paracetamol (1 g x 3/zi, max 3 g/zi) – sigur pentru stomac.

🔹 Pasul 3: Adjuvante

• Relaxante musculare (scurt timp, dacă spasm muscular intens):
  • Tizanidină 2–4 mg x 2–3/zi
  • Metocarbamol sau Ciclobenzaprină
• Durere neuropată asociată (radiculopatie):
  • Gabapentin, Pregabalin
  • Duloxetină

🔹 Pasul 4: Opioide slabe (doar dacă durerea e severă, refractară)

• Tramadol (oral sau combinat cu paracetamol) – cure scurte, monitorizare pentru greață/constipație.

❌ Medicamente de EVITAT (sau folosite doar în ultimă instanță)

• AINS (ibuprofen, diclofenac, naproxen, ketoprofen, piroxicam): risc mare de ulcer și sângerare după gastric sleeve.
• Aspirină în doze mari (în doze mici cardioprotectoare doar dacă e absolut necesar, și cu IPP).
• Corticosteroizi orali prelungiți – cresc riscul de ulcer.

🔹 Ultima linie (dacă durerea e rezistentă)

• Infiltrații locale cu corticosteroid/anestezic (epidurale sau paravertebrale) – evită expunerea digestivă.
• Consult ortoped / neurolog / neurochirurg dacă deficit neurologic sau durere persistentă.

👉 Principiu-cheie: la pacientul cu gastric sleeve, se evită AINS și corticosteroizii orali, se preferă paracetamol + adjuvanți + infiltrații + fizioterapie.

La un pacient de 65 de ani cu valvă mitrală metalică și tratat cu Sintrom (acenocumarol) pentru menținerea INR între 2,5–3,5, atât alimentația, cât și interacțiunile medicamentoase pot influența semnificativ nivelul INR.

🔹 Alimente care pot modifica INR

Esențial de știut: Vitamina K ↓ efectul Sintromului → scade INR, iar deficitul de Vitamina K sau inhibarea metabolismului anticoagulantului ↑ efectul → crește INR.

• Scad INR (prin aport mare de Vitamina K):
  • legume cu frunză verde: spanac, varză, broccoli, kale, salată verde
  • pătrunjel, conopidă, varză de Bruxelles
  • ceai verde (bogat în vitamina K)
  • ficat (vitamina K ridicată)
• Cresc INR (favorizează sângerarea):
  • alcool (mai ales consum excesiv)
  • afine, merișoare, suc de grapefruit
  • ghimbir, usturoi, ginseng, ginkgo biloba (suplimente, ceaiuri)
  • diete dezechilibrate cu aport redus brusc de vitamina K

Practic: pacientul NU trebuie să evite complet alimentele cu vitamina K, ci să le consume constant, în cantități similare de la o săptămână la alta.

🔹 Medicamente care influențează INR

1. Cresc INR (risc hemoragic):

• Antibiotice: macrolide (claritromicină, eritromicină), chinolone (ciprofloxacină, levofloxacină), cotrimoxazol, tetracicline, metronidazol
• Antimicotice azolice: fluconazol, itraconazol, ketoconazol
• Anticoagulante / antiagregante: heparină, aspirină, clopidogrel, AINS (diclofenac, ibuprofen, naproxen)
• Antiulceroase: omeprazol, cimetidină
• Amiodarona
• Statine (simvastatin, lovastatin)
• Corticosteroizi în doze mari

2. Scad INR (risc trombotic):

• Antiepileptice: fenitoină, carbamazepină, fenobarbital
• Rifampicină
• Vitamina K administrată suplimentar
• Alimente/suplimente cu vitamina K în exces (vezi mai sus)

🔹 Recomandări practice

• INR se monitorizează periodic și mai des la schimbări de dietă sau tratamente noi.
• Pacientul trebuie să anunțe medicul ORICE tratament nou (antibiotic, antifungic, supliment naturist).
• Consumul de alimente cu vitamina K trebuie să fie constant, nu fluctuant.

Contraindicațiile pentru fizioterapie la pacienții cu dureri lombare se împart în absolute și relative, în funcție de metoda folosită (electroterapie, termoterapie, masaj, kinetoterapie etc.). În general:

Contraindicații generale absolute

• Tumori maligne (locale sau metastatice).
• Infecții acute (sepsis, infecții locale lombare).
• Tuberculoză activă vertebrală.
• Anevrisme sau malformații vasculare la nivel lombar.
• Fragilitate osoasă majoră (osteoporoză severă cu risc de fractură, fracturi recente).
• Stări febrile, boli acute inflamatorii.
• Tromboflebită, tromboze acute.
• Pacienți cu stimulator cardiac (pentru electroterapie).
• Sarcină (pentru anumite tipuri de electroterapie și termoterapie intensă lombară).

Contraindicații relative / prudență

• Hernie de disc acută cu deficit neurologic sever (pareze, sindrom de coadă de cal → urgență neurochirurgicală).
• Durere lombară de cauză necunoscută (până la stabilirea diagnosticului).
• Osteoporoză moderată (se adaptează intensitatea exercițiilor).
• Hipertensiune arterială necontrolată (pentru anumite proceduri).
• Afectări dermatologice locale (dermatite, plăgi, arsuri → pentru electroterapie, ultrasunete, parafină).
• Implanturi metalice sau proteze (contraindicații pentru diatermie, dar nu neapărat pentru kinetoterapie).
• Epilepsie (pentru stimulare electrică, laser).
• Pacienți vârstnici fragili – se ajustează intensitatea și durata.

Important

• Kinetoterapia (exercițiile) are cele mai puține contraindicații absolute, fiind contraindicată doar în faze acute grave (deficite neurologice majore, fracturi, tumori spinale).
• Electroterapia, termoterapia și ultrasunetele au contraindicații mai stricte.

👉 Tabel pe metode de fizioterapie (electroterapie, termoterapie, kinetoterapie, masaj) cu contraindicațiile specifice fiecăreia?

👍 Tabel comparativ cu principalele metode folosite în fizioterapie la pacienții cu lombalgie și contraindicațiile specifice fiecăreia:

Contraindicații pentru diferite metode de fizioterapie în lombalgie

Metodă	Contraindicații absolute	Contraindicații relative / prudență
Kinetoterapie (exerciții)	– Fracturi recente – Tumori vertebrale – Infecții spinale (spondilodiscită, TBC vertebral) – Sindrom de coadă de cal, pareze severe	– Hernie de disc acută cu durere intensă – Osteoporoză moderată (adaptare) – Vârstnici fragili – Cardiopatii severe
Electroterapie (TENS, curenți interferențiali etc.)	– Stimulator cardiac (pacemaker) – Neoplazii locale – Tromboflebită acută – Sarcină (zona lombară) – Leziuni cutanate extinse	– Epilepsie – Sensibilitate cutanată scăzută – Afectări dermatologice minore (eczeme, iritații) – Pacienți anxioși sau cu toleranță redusă
Termoterapie (parafină, comprese calde, diatermie)	– Tumori – Infecții acute – Tulburări circulatorii severe – Sarcină (zona lombară, mai ales diatermie) – Proteze metalice interne (diatermie)	– Hipertensiune arterială necontrolată – Insuficiență cardiacă – Varice importante – Tulburări de sensibilitate periferică
Crioterapie (pungi cu gheață, spray refrigerant)	– Fenomen Raynaud – Tulburări vasculare periferice severe – Hipersensibilitate la frig	– Polineuropatii cu sensibilitate redusă – Vârstnici fragili
Ultrasunete	– Tumori – Sarcină (zona lombară) – Anevrisme – Zone cu plăci metalice / proteze – Infecții acute	– Osteoporoză – Zone de creștere osoasă la copii/adolescenți – Cicatrici recente
Masaj	– Tumori – Infecții cutanate – Tromboze, tromboflebită – Fracturi recente – Hematoame mari	– Osteoporoză – Varice – Hipertensiune severă – Pacienți cu durere acută intensă

👉 Observație: Kinetoterapia rămâne metoda cea mai sigură și de bază în durerea lombară cronică, având contraindicații limitate în fazele acute grave. Celelalte proceduri trebuie individualizate în funcție de pacient și patologia asociată.

Ce este icterul nuclear

• Denumit și kernicterus, reprezintă o encefalopatie bilirubinemică ce apare la nou-născuți.
• Mecanism: bilirubina indirectă (neconjugată) – fiind liposolubilă – traversează bariera hematoencefalică atunci când nivelul este foarte mare și se depune în anumite structuri cerebrale, în special:
  • nucleii bazali (globus pallidus, putamen, caudat)
  • hipotalamus
  • hipocamp
  • nucleii motori ai trunchiului cerebral

Această impregnare toxică duce la distrugerea neuronilor → encefalopatie severă.

🔶 Manifestări clinice

Faza acută (nou-născut):

• letargie, hipotonie → ulterior hipertonus cu opistotonus
• plâns ascuțit
• convulsii, tulburări de supt și respirație

Sechele neurologice tardive (dacă supraviețuiește):

• paralizie cerebrală de tip atetozic/diskinetic (cea mai caracteristică)
• hipoacuzie neurosenzorială
• tulburări oculomotorii (de ex. paralizie de privire verticală)
• deficit intelectual variabil

🔶 Legătura cu coreea

• Icterul nuclear afectează ganglionii bazali, dar tipic produce atetoză (mișcări lente, șerpuitoare, mai ales la extremități).
• Totuși, în formele diskinetice pot apărea mișcări coreo-atetoide, adică un amestec de coree + atetoză.
• De aceea, la pacienții cu sechele de kernicterus se poate observa un mers coreo-atetoid sau distonic.

✅ Deci: icterul nuclear nu dă coree pură, dar poate da coreo-atetoză (o combinație de mișcări coreice și atetoide), ca parte din paralizia cerebrală diskinetică.

👍 Iată un tabel comparativ simplu între principalele cauze de mișcări involuntare de tip coreic/atetozic:

🔎 Tabel comparativ – mișcări involuntare în diverse afecțiuni

Afecțiune	Vârsta tipică de debut	Structuri afectate	Tip mișcări	Alte manifestări asociate
Icter nuclear (kernicterus)	Nou-născut / sugar	Ganglionii bazali (globus pallidus, putamen), trunchi cerebral	Atetoză / coreo-atetoză (mișcări lente, șerpuitoare, cu episoade coreice)	Paralizie cerebrală diskinetică, hipoacuzie, tulburări oculare, retard variabil
Coreea Sydenham	Copii și adolescenți (6–15 ani), post-streptococic	Ganglionii bazali (autoimun)	Coree pură: mișcări rapide, neregulate, dansante	Hipotonie, tulburări de comportament, antecedente infecție streptococică
Coreea Huntington	Adult tânăr–mediu (30–50 ani)	Degenerescența nucleului caudat și a cortexului	Coree progresivă, neregulată	Tulburări cognitive, demență, depresie, antecedente familiale (AD)
Chorea gravidarum	Sarcină (1–2% din cazuri, mai ales la primipare)	Ganglionii bazali (sensibilizare hormonală ± autoimună)	Coree tranzitorie, dispare postpartum	Recidive la sarcini ulterioare, antecedente de coreea Sydenham
Coree medicamentoasă (levodopa, anticonvulsivante, neuroleptice, contraceptive)	Oricând, după inițiere medicament	Disfuncție dopaminergică	Coree (generalizată sau segmentară)	Reversibilă parțial după oprirea medicamentului
Coreea senilă (idiopatică)	Vârstnici	Ganglionii bazali (degenerescență ușoară)	Mișcări coreice discrete	Fără tulburări cognitive severe

📌 Esential:

• Icterul nuclear → mai degrabă coreo-atetoză, nu coree pură.
• Huntington / Sydenham → coree tipică, clasică.
• Cauzele secundare (medicamente, sarcină, lupus etc.) → coree tranzitorie sau reversibilă.

„Mersul coreic” se referă la tipul de mers observat la pacienții cu coree, caracterizat prin pași imprevizibili, neregulați, cu mișcări involuntare, bruște și aparent „danțante”. Poate semăna cu un mers „jucăuș”, cu dificultate în a menține o linie dreaptă și cu pierderea bruscă a echilibrului.

👉 Diagnosticul diferențial pentru un mers coreic include:

1. Tulburări extrapiramidale cu mișcări involuntare

• Coreea Sydenham (post-streptococică, la copii/adolescenți)
• Coreea Huntington (hereditara, progresivă, cu afectare cognitivă și psihiatrică)
• Coreea medicamentoasă (levodopa, neuroleptice, anticonvulsivante)
• Coreea senilă (vârstnici, de obicei idiopatică)
• Coreea în sarcină (chorea gravidarum)
• Lupus eritematos sistemic sau alte boli autoimune

2. Alte mișcări anormale ce pot mima coreea

• Atetoza – mișcări lente, șerpuitoare, mai ales la nivelul extremităților
• Balismul – mișcări de aruncare, proximale, mai ample decât coreea (hemibalism)
• Distonia – contracții susținute, posturi anormale, nu la fel de neregulate
• Ticurile – repetitivitate și parțial supresibile, spre deosebire de coree
• Mioclonus – contracții rapide, bruște, dar mai scurte și „șocante”

3. Alte cauze de mers instabil care pot fi confundate

• Ataxia cerebeloasă – mers ebrios, lăbărțat, fără mișcări involuntare tipice
• Ataxia senzitivă – pas larg, pacientul „bate” din călcâie, se uită la sol
• Parkinsonismul – mers cu pași mici, festinant, fără mișcări coreice
• Tulburări psihiatrice / funcționale (mers psihogen)

📌 În practică, diferențierea se face prin:

• anamneză (istoric familial, debut post-streptococic, sarcină, medicație)
• examen clinic neurologic (tipul exact al mișcărilor involuntare)
• investigații: analize (ASLO, autoimune), imagistică cerebrală, teste genetice.

🔎 Algoritm diagnostic diferențial – mers coreic

1. Confirmă tipul mișcărilor

• Coreice = rapide, neregulate, „dansante”, fără ritmicitate, nu se repetă la fel → coree.
• Dacă nu:
  • mișcări lente, șerpuitoare → atetoza
  • mișcări ample, de aruncare → balism
  • mișcări susținute, posturi anormale → distonie
  • contracții rapide, șocante → mioclonus
  • repetitiv, supresibil → ticuri

2. Anamneză orientată

• Debut brusc / subacut după infecție streptococică? → Coreea Sydenham
• Debut în adolescență / adult tânăr, istoric familial pozitiv? → Coreea Huntington
• Debut la vârstnici, fără altă cauză clară? → Coreea senilă
• Debut după medicamente (levodopa, anticonvulsivante, contraceptive, neuroleptice)? → Coree medicamentoasă
• Debut în sarcină? → Chorea gravidarum
• Debut asociat cu lupus, boli autoimune, metabolice (hipertiroidism)? → Coree secundară

3. Examen clinic

• Cognitiv / psihiatric alterat, tulburări de memorie / personalitate? → Huntington
• Hipotonie marcată la copii + semne extrapiramidale difuze? → Coreea Sydenham
• Semne sistemice (rash, artralgii, autoimunitate)? → Lupus / altă boală autoimună
• Semne cerebeloase predominante? → mai degrabă ataxie, nu coree

4. Investigații utile

• ASLO, exsudat faringian → suspiciune coreea Sydenham
• Teste genetice (HTT expansion) → Huntington
• ANA, anti-dsDNA, anticorpi antifosfolipidici → lupus, boli autoimune
• Profil metabolic (tiroidian, glicemie, hepatice, renale) → cauze metabolice
• RMN cerebral → leziuni ganglioni bazali, ischemii, tumori
• Medicamente administrate recent → coree medicamentoasă

🧩 Sinteză rapidă

• Tânăr + post-streptococic → Sydenham
• Adulți + istoric familial + simptome cognitive → Huntington
• Femeie gravidă / contraceptive → coree gravidarum
• Pacient cu lupus / autoimun → coree autoimună
• Vârstnic, idiopatic → coree senilă
• Orice vârstă + medicație suspectă → coree medicamentoasă